新規入会フォーム

新規入会フォームより送信いただく個人情報の取り扱いにつきましては細心の注意を払っております。
お預かりしたお客様の情報は本人様へのお問い合わせ内容についてのご返答や情報のご提供の目的であり、他の目的に使用することはございません。詳しくは「個人情報保護方針」をご覧ください。

*印の付いている項目は必須となっております。漏れなくご記入ください。

英数字は半角での記入をお願いいたします。

18歳未満の方はご登録いただけません。

年齢確認
お名前
フリガナセイメイ
会員証の番号
販売者の種類
販売予定商品の種類衣料・雑貨・アクセサリーなど、詳しくご記入ください
郵便番号 100-1000
都道府県
市区郡町村 横浜市上北町
番地 3-24-555
ビル/マンション名 通販ビル4F/○○マンション202号室
電話番号 連絡のつきやすい電話番号をご入力ください。1000-10-1000
電話番号2 1000-10-1000
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
パスワード

パスワードは8文字以上30文字以下で、1文字以上の数字、英小文字、英大文字を含めて入力してください。

パスワード(確認用)